برچسب: ترومبين برونزاد

پلاسما : P دیگری در PRP

احتمالا پلاسما ثابت‌ترین جز‍ء بسیاری از فرآورده‌های PRP می‌باشد. پلاسما جزء مایع خون، مایعی قابل توجه است که حاوی یون ها، ملکول‌های غیر آلی و آلیو بسیاری از پروتئین‌های موجود در پلاکت می‌باشد. پروتئین‌های پلاسما نیز جزء ضروری برای مکانیسم‌های ترمیم بافت همبند هستند. پلاسما از این جهت با سرم متفاوت است که پلاسما حاوی فیبرینوژن و گروهی از فاکتور‌های انعقادی است. بنابراین وقتی پلاسما با ترومبین مواجعه می‌شود (با اضافه کردن ترومبین برونزاد یا تماس با ترومبوپلاستین بافتی که فاکتور‌ها بافتی نیز نامیده می‌شود) روند انعقاد آغاز  و پلاکت‌ها فعال می‌گردند. تشکیل لخته فیبرین باعث ایجاد داربستی برای مهاجرت سلول‌ها می‌شود و به عنوان مخزنی برای فاکتور‌های رشد عمل می‌کند. این روند مشابه آن چیزی است که پس از ایجاد لخته در هنگام خونریزی روی می‌دهد. اگر چه نتایج آزمایش ها حاکی از تفاوت قابل توجه بین فعال‌سازی سلول‌ها در PRP و فرآورده‌های با پلاکت اندک است. احتمالا پلاسمای موجود در PRR در ایجاد محیط موضعی مناسب برای ترمیم بافتی، نقش مهمتری ایفا می‌کند.

گلبول‌های سفید خون: آیا باید در فرآورده باشند یا نباشند ؟

چناچه قبلا گفته شد، برخی از فرآورده‌هایPRP  در بازار حاوی گلبول‌های سفید خون هستند. اگر چه گلبول‌های سفید خون نقش کلیدی در فاز اولیه التهاب ایفا می‌کنند ( برداشتن باکتری ها و بقایای سلولی ) اما در مورد فواید احتمالی یا ممنوعیت وجود آن ها در فرآورده‌های PRP، تردید قابل توجهی وجود دارد. همانند آنچه در موردPRP  بطور کلی گفته شد، تعریف واضعی در مورد فرآورده فاقد لکوسیت و غنی از لکوسیت وجود ندارد. بصورت معمول وقتی محققین از فرآورده PRP با لکوسیت اندک صحبت می‌کنند، فرآورده ای را توصیف می‌کنند که لکوسیت‌های آن عمدتا برداشته شده‌ و بنام PRP- خالص یا P-PRP نامیده می‌شود.

PRP غنی از لکوسیت ( چه بصورت عمدی تولید شود یا به علت عدم حساسیت روش تولید نتوان بین پلاکت‌ها و لکوسیت‌ها در لایه Butty Coat افتراق قائل شد ) به عنوان L-PRP  یا PRP- لکوسیت نامیده می‌شود.

از آنجایی که مطالعات اندکی، غلظت لکوسیت را در فرآورده مورد استفاده‌شان اعلام کرده‌اند، نمی‌توان اثرات غلظت لکوسیت در کاراییPRP  را بطور مشخص بررسی نمود. مطلب چالش برانگیزی دیگر در این زمینه، تنوع روش های تولید فرآورده‌های PRP است که از نظر وسایل، کیت‌ها، پروتکل ها و روش های سانترویفوژ با هم تفاوت دارند. مشخص شده است که فرآورده L-PRP می‌تواند در محیط آزمایشگاه، باکتری های اشرشیاکولی و استافیلوکوک طلایی را مهارکند اما در همان مطالعه اعلام شده است که این فرآورده اثری بر رشد کلبسیلا پنومونیه و انتروکوک فکالیس نداشته و فعالیت پسورو موناس آئروژینوزا را در واقع، افزایش داده است. مطالعه جدید دیگری گزارش کرده است ژل پلاکتی – لکوسیت ( ترکیبی غنی از لکوسیت و پلاکت ) اثر ضد میکروبی قوی تری بر استافیلوکوک طلایی نسبت به PRP دارد که نشان می‌دهد لکوسیت‌ها ممکن است اثرات ضد باکتریال PRP را افزایش دهند. در یک مطالعه آینده‌نگر، تصادفی و دو سوکور مشخص گردید ژل پلاکت– لکوسیت باعث بی‌دردی بهتر و بهبود عملکرد عضو پس از جراحی باز subacromial ecompression نسبت به گروه کنترل می‌شود. یک فرآورده L-PRP نیز بطور موفقیت‌ آمیزی برای درمان تاخیر در جوش خوردن شکستگی و جوش نخوردن شکستگی و آسیب‌های بافت همبند توأم با عفونت استفاده شده است.   علی رغم این گزارش های مثبت، مشخص گردیده است که لکوسیت‌ها متالوپروتئیازهای ماتریکس و رادیکال های آزاد اکسیژن را رها می‌سازند که می‌توانند در فاز حاد التهاب، آسیب عضلانی پس از ضربه را افزایش دهند.

همچنین در یک مطالعه آزمایشگاهی جدید مشخص شد غلظت لکوسیت‌ها درPRP  با میزان بیان ژن های کاتوبولیک MMP-13 وMMP-3 در تاندون اسب، بصورت مثبت ارتباط دارد. در مطالعات قبلی نیز ارتباط مثبت میان افزایش غلظت لکوسیت‌ها  در فرآوردهPRP  و افزایش سطح سیتوکین‌های التهابی مانند اینترلوکین – Il-8, Il-6  TNF-α , ۱β گزارش شد. بنابراین نگرانی در مورد اثر مهاری لکوسیت‌های موجود درPRP بر رروی ترمیم بافت، حداقل در برخی بافت‌ها و یا در بعضی مراحل ترمیم بافت وجود دارد. برخی محققین نیز ادعا کرده‌اند برخی فاکتور‌های L-PRP ممکن است نسبت به PRP خالص، درد بیشتری ایجاد کنند.

در آخر، نقش دقیق منوسیت‌ها هنوز مشخص نمی‌باشد. غلظت نوتروفیل‌ها و منوسیت‌ها در فرآورده L-PRP افزایش می‌یابد. اگر چه میزان این افزایش در مورد این دو نوع سلول متفاوت است، زیرا میزان جداسازی منوسیت‌ها نسبت به نوتروفیل‌ها بیشتر است. اهمیت این موضوع هنوز مشخص نشده است. قسمت مربوط به سلول‌های تک هسته‌ای ممکن است حاوی سلول‌های پیش‌ساز مانند سلول‌های CD34+ باشد. اگر چه افزایش نسبت منوسیت‌ها ممکن است به معنایی افزایش تعداد سلول‌های پیش‌ساز باشد اما در یک مطالعه جدید گزارش شد ترمیم استخوان جمجمه در خرگوش با استفاده از PRP، علی رغم افزایش تعداد سلول‌های CD34+ مهار گردید.

اثرات مثبت یا منفی این فرآورده‌ها را نمی‌توان به همه بافت‌ها و همه شرایط بالینی، تعمیم داد و فرآوده‌های L-PRP ممکن است در برخی شرایط، مفید‌تر باشند و فرآورده‌های P-PRP یا P-PRF در شرایط دیگری تاثیر بیشتری داشته باشند. البته در مورد وجود لکوسیت‌ها در فرآورده‌های  PRP، دلایل منطقی و علمی وجود ندارد و وجود آن ها به علت آن است که فناوری مورد استفاده نمی‌تواند به طور کامل این سلول‌ها از فرآورده‌PRP جدا سازد.

ترومبین برونزاد: فعال سازی یا عدم فعال‌سازی

نیمه عمر پلاکت‌ها در گردش خون ۷روز است و محتوی سیتوکین ‌آن‌ها درون گرانول هایشان است تا آنکه پدیده‌ای باعث فعال شدن پلاکت و ترشح این فاکتور‌ها شود.  فعال‌سازی پلاکت ممکن است به روش های مختلف آغاز شود مانند نیروهای فشاری ناشی از جریان مایع، تماس با موادی مانند کلاژن رشته‌ای و غشای پایه‌ سلول‌ها و ترومبین. ترومبین نوعی سرین پروتئاز است که از پروترومبین در اثر فاکتورXa  و Va بوجود می‌آید. ترومبین غیر از تبدیل فیبرینوژن به فیبرین، پلاکت‌ها را نیز فعال می‌کند و موجب رهاسازی گرانول‌های آلفا از آن‌ها می‌شود.

در اکثر پروتکل‌های جدید تهیه PRP، از ترومبین اتولوگ یا گاوی با یا بدون کلرایدکلسیم استفاده می‌شود تا پلاکت‌ها فعال گردند. ژله‌ای شدن محلول PRP برای قرار دادن آن در محل مورد نظر بدون ریخته شدن در بافت‌های اطراف، ضروری است. با این حال، ترومبین گاوی نیز بدون عارضه نیست واکنش‌های مضر نسبت به ترومبین گاوی عبارتند از: خونریزی، ترومبوز و واکنش ایمنی. اکثریت بیماران پس از تماس با این ترکیب، بر علیه پروتئین‌های انسانی آنتی‌بادی می‌سازنداستفاده از ترومبین گاوی در موش سبب ایجاد واکنش شبه لوپوس و تولید آنتی‌بادی بر ضد ترومبین، پروترومبین، فاکتورV  و کاردیولپین شده است. سطح بالای ترومبین می‌تواند باعث فعال‌سازی و پلیمریزاسیون سریع شود و ممکن است شبکه فیبرینی به وجود آورد که نسبت به شبکه فیبرین به وجود آمده در وضعیت فیزیولوژیک، سخت‌تر بوده، کمتر می‌تواند از مهاجرت سلول‌ها حمایت کند و سیتوکین‌ها را در خود به دام اندازد. برای به حداقل رساندن خطر واکنش ایمنی با استفاده از ترومبین، برخی محققین تنها از کلرایدکلسیم برای فعال‌سازی استفاده می‌کنند.

فعال کننده دیگری که اخیرا گزارش شده است کلاژن انسانی تیپI است. استفاده از کلاژن تیپ I باعث می‌شود جمع شدن لخته کمتر شود ولی میزان رهاسازی فاکتور‌های رشد پلاکتی – ABو فاکتور رشد آندوتلیال عروق با استفاده از کلاژن نسبت به ترومبین، تفاوتی نمی‌کند. میزان جمع شدن لخته از نظر تولید داربست برای ترمیم زخم اهمیت دارد. در یک مطالعه بالینی مشخص گردید فعال سازی پلاکت‌ها با کلاژن، باعث رها سازی مداوم‌تر فاکتور‌های رشد در محیط آزمایشگاه نسبت به ترومبین می‌شود. چناچه قبلا گفته شد، زمانی که PRP به بافت همبند تزریق می‌شود، با ترومبوپلاستین تماس پیدا می‌کند و پلاکت‌های فعال شده، تشکیل داربست فیبرینی آغاز می‌گردد. بنابراین نیاز به فعال‌سازی پلاکت با ترومبین برونزاد قبل از تزریق، مشخص نیست. در واقع یک مطالعه جدید نشان داده است فعال سازی PRP با ترومبین برونزاد ممکن است اثر تخریبی بر فعالیت زیستی فاکتور‌های رشد داشته باشد. مطالعه دیگر در بدن موجود زنده نشان داد فعال‌سازی پلاکت با ترومبین برونزاد موجب رها‌سازی تعداد زیادی ترومبین از فرآورده PRP می‌شود که به نوبه خود اثرات زیستی PRP فعال شده با ترومبین را نسبت به PRP فعال نشده، کاهش می‌دهد.

چنانکه قبلا گفته شد، منحنی پاسخ – دوز فاکتور‌های رشد، خطی نیست و غلظت‌های بالاتر این فاکتور‌ها ممکن است اثر مهاری داشته باشد. آگاهی از این موضوع حائز اهمیت است که به محض فعال شدن پلاکت‌ها، بلافاصله ترشح فاکتور‌های رشد آن. ها آغاز می‌شود. تقریبا ۷۰% فاکتور‌‌های رشد پلاکتی طی۱۰ دقیقه پس فعال شدن پلاکت ترشح می‌شود و تقریبا ۱۰۰% آن ها طی یک ساعت ترشح شده‌اند. از آنجایی که نیمه عمر اکثر فاکتور‌های رشد در حد دقیقه تا ساعت می‌باشد، فعال‌سازی PRP برونزاد ممکن است مواجهه سلول‌های هدف با این فاکتور‌ها را نسبت به PRP فعال نشده با PRP، کاهش دهد. با این حال نتایج زیستی نهایی فعال سازی PRP با ترومبین در ترمیم بافت همبندی هنوز مشخص نشده است.

تولید ماتریکس فیبرینی: چه فوایدی دارد؟

در برخی فرآورده‌ها، کلراید‌سدیم و یا ترومبین پس از سانتریفیوژ نرم به PRP اضافه می‌شود تا روند انعقاد فعال شود داربست فیبرینی تشکیل گردد.در روش دیگر، خون وریدی بدون ماده ضد انعقاد جمع‌آوری می‌شود و با سرعت پایین چرخانده می‌شود. با این روش لخته فیبرینی غنی از پلاکت تشکیل می‌شود که در آن شبکه فیبرینی محکم و غلظت بالای لکوسیت‌ها و پلاکت‌ها وجود دارد. مزیت تشکیل این شبکه فیبرینی غنی از پلاکت این است که نه تنها داربست فیبرینی را به وجود می‌آورد، بلکه شبکه هدایتی برای مهاجرت سلول‌ها در در روند ترمیم زخم و مخزن فاکتور‌های رشد را برای طولانی ساختن تحویل این فاکتور‌ها به بافت را ایجاد می‌کند.

یک مطالعه جدید حاکی از آن است که میزان رها سازی و مدت ترشحTGF-β۱ و سایر فاکتور‌های رشد میتوژنیک از لخته فیبرینی غنی از پلاکت از لخته‌های حاصل از خون کامل با حجم مشابه، بیشتر است.  با افزودن مرحله دوم سانتریفیوژسخت، فیبرین متراکم‌تر می‌شود و بسته به نیروی g و مدت سانتریفیوژ، لخته فیبرین غنی از پلاکت ممکن است از نظر قوام به شکل شبیه  ژل تا غشای فیبرینی متراکم در آید. اگر چه فواید بالینی شبکه‌‌های فیبرینی غنی از پلاکت در جراحی دندان و ترمیم زخم های مزمن کاملا شناخته شده است اما کاربرد‌های آن در پزشکی ورزشی هنوز مشخص نشده است.

نتیجه‌گیری

آگاهی از این امر حائز اهمیت است که همگی فرآورده‌های PRP مشابه نیستند  و تنوع در محتوای فرآورده‌ها و توانایی آن ها در تسریع ترمیم بافت همبند و نتیجه‌گیری درباره اثرات آن را دشوار ساخته است. همچنین درک این موضوع حیاتی است که تغییر در تکنیک تولید فرآورده‌‍‌های تجاری کنونی PRP چگونه می‌تواند بر نتایج بالینی استفاده از آن ها اثر بگذارد. احتمالا یک فرآورده ی PRPبرای همگی کاربرد‌ها مناسب نمی‌باشد. پاسخ صحیح، تنها زمانی بدست می‌آید که مطالعات آینده‌نگر، تصادفی، دوسوکور (سطح ۱) و بالینی با طراحی مناسب و دقیق، نقش فرآورده‌های مختلف PRP را در روند ترمیم بافت همبندی مورد بررسی قرار دهند. پس از آنکه مکانیسم‌های دقیق تسهیل ترمیم بافت با استفاده از PRP مشخص گردید و مهمتر آن که، از محتوا و اثر فرآورده نهایی PRP اطمینان حاصل شد، می‌توان از PRP  به عنوان وسیله‌ای مفید در پزشکی ورزشی استفاده نمود.

پلاسمای غنی از پلاکت‌ پی آر پی ( ‌PRP ) به عنوان روشی برای وارد کردن غلظت بالای فاکتور‌های رشد و سایر ملکول‌های زیستی به بافت آسیب دیده برای بهینه‌سازی محیط ترمیمی بافت، پذیرفته شده است.PRP در جراحی دندان و زیبایی از ۳۰ سال قبل بطور گسترده استفاده شده، ایمنی و کارآزمایی این فرآورده اتولوگ در این کاربرد‌ها به نحوی اثبات گردیده است. اخیرا PRP با این هدف که افزایش سطح فاکتور‌‌های رشد اتولوگ و پروتئین‌های ترشحی پلاکت‌‌ها ممکن است روند‌‌های زیستی مربوطه به ترمیم و بازسازی بافت را تسریع نمایند، به عنوان فرآیندی در درمان انواع آسیب‌‌های ورزشی بکار رفته است. با این حال، همگی فرآورده‌های PRP مشابه نیستند. تغییر حجم خون کامل گرفته شده از بیمار، میزان کارایی استحصال پلاکت‌‌ها، حجم نهایی پلاسمایی که در آن پلاکت معلق است. وجود یا نبود گلبول‌های سفید و یا قرمز خون و اضافه کردن ترومبین یا کلسیم کلراید برای القای تشکیل فیبرین و اضافه نمودن ترکیبات تغییر دهنده PH همگی می‌توانند بر روی ویژگی های کار آزمایی فرآورده نهایی PRP اثر بگذارند. در این مقاله، اصول بنیادی مربوطه به تولید PRP و اهمیت پایه‌ای و بالقوه اجزایی خونی موجود در فرآورده‌های مختلف PRP که امروزه در طب ورزشی استفاده می‌شوند، مورد بررسی قرار گرفته است.

علاقه روزافزون به استفاده از PRP جهت بهینه سازی پاسخ ترمیم بافتی باعث شده است انواعی از فرآورده‌های تجاری تولید و روانه بازار شوند که برای تلغیظ و غوطه ور سازی پلاکت ها در پلاسما یا فرآورده‌های فیبرین با غلظت‌های مختلف طراحی و ساخته شده‌اند. اگر چه این تکنیک‌ها و فرآوردهای آن ها مجموعا تحت عنوان ” پلاسمای غنی از پلاکت ” گروه‌بندی می‌شوند، روش دقیق تولید و در نتیجه، کارایی بالقوه آن ها بشدت متنوع است. به عنوان مثال، برخی فرآورده‌های PRP حاوی گلبول‌های سفید خون هستند و برخی فاقد این سلول‌ها می‌باشند. در برخی تکنیک‌ها، ترومبین یا کلراید کلسیم جهت فعال سازی پلاکت‌‌ها یا آغاز روند انعقاد خون به فرآورده اضافه می‌شوند. دریافت، تنوع در حجم آغازین خون کامل مورد استفاده و همچنین میزان کارایی جداسازی پلاکت‌‌ها نیز در میان تکنیک‌های متفاوت، بشدت متغیر می‌باشد و بنابراین تنوع زیادی ( ۳ تا ۲۷ برابر ) از نظر غلظت فاکتور‌‌های رشد موجود در فرآورده وجود دارد.  به طور کلی از آنجایی که همه فرآورده‌های PRP یکسان نیستند، موفقیت یا عدم موفقیت یک فرآورده PRP برای یک اندیکاسیون پزشکی خاص را نمی‌توان به تمام فرآوردهای PRP تعمیم داد.

تنوع فرآورده‌هایPRP موجود در بازار باعث شده است ارزیابی فواید بالینی بالقوه این فرآورده‌ها در کاربرد‌های مختلف و بررسی ادعای مربوطه به تاثیر هر فرآورده، دشوار گردد. بر خلاف داروها که استاندارد‌‌های کیفیت، خلوص، اثر و قدرت اثر آن ها توسط فارماکوپه ایالات متحده  (www.usp.org)  کنترل می‌شود، بر فرآورده‌هایPRP چنین نظارتی وجود نداشته، در نتیجه هیچ تضمینی در مورد آن ها وجود ندارد. بنابراین، هر شخصی که از یک فرآورده خاص PRP استفاده می‌کند، باید در مورد فرمولاسیون دقیق آن، نحوه تهیه و علت استفاده از تکنیک‌های خاص آگاهی داشته باشد.

هدف از این مقاله، ارائه جزئیات مربوطه به تکنیک‌های مختلف تولید PRP یا قضاوت در مورد فواید آن ها نسبت به یکدیگر نیست، بلکه ما می‌خواهیم مروری بر اصول پایه تولید PRP و اهمیت پایه‌ای و بالقوه هر یک از اجزای خونی موجود در انواع مختلف فرآورده PRP مورد استفاده در طب ورزشی به خواننده ارائه دهیم.

PRP: این نام به چه معناست؟

تعریف کلاسیک PRP عبارت است از ” حجمی از پلاسما که تعداد پلاکت موجود در آن از تعداد  پایه  در خون کامل بیشتر باشد”.

اگر چه این تعریف به معنای این است که PRP، مخلوطی خالص از پلاسما ( قسمت مایع و بدون سلول خون که حاوی پروتئین‌‌هایی است که در روند انعقاد خون نقش دارند و ملکول‌های زیستی که در ترمیم زخم، نقش عمده‌ای ایفا می‌نمایند) و پلاکت‌ها ( و سیتوکین‌‌ها و فاکتور‌های رشد مربوط به آن‌ها ) است، اما این نام کلی اخیرا انواعی از فرآورده‌های نهایی را نیز شامل می‌شود. این فرآورده‌ها نه تنها از نظر غلظت نهایی پلاکت‌ها با هم بشدت متفاوتند، بلکه از نظر میزان گلبول های سفید و قرمز خون نیز تفاوت دارند. بعلاوه، برخی تکنیک‌های تولید PRP بصورت فعال روند انعقاد را جهت تولید داربستی فیبرینی، تحریک می کنند. از آنجایی که وجود این اجزای خونی ممکن است بر قدرت و کارایی فرآورده و اندیکاسیون مصرف آن اثر داشته باشد، طبقه‌بندی کلی PRPنمی‌تواند سیستم و پروتکل های مختلف را از هم افتراق دهد.

بنابراین، برای تمایز دقیق‌تر این فرآورده‌های متنوع بر اساس محتوای لکوسیت و فیبرین، اشکالی مانند PRP خالص، PRP غنی از لکوسیت ( L-PRP)، پلاکت خالص غنی از فیبرین و پلاکت غنی از لکوسیت و فیبرین بوجود آمده‌اند.

اگر چه این گروه‌بندی می‌تواند بر تمایز فرآورده از دیگری کمک کند اما اثرات بالینی بالقوه هر فرآورده بطور جداگانه باید مشخص گردد. به عنوان مثال، آیا دلیل علمی و منطقی برای وجود لکوسیت در فرآورده PRP یا فعال سازی پلاکت‌ها قبل از تزریقPRP  وجود دارد؟ مطالب مهمتر اینکه آیا این فواید نظری در کاربرد‌‌های بالینی نیز مشاهده می‌شود؟ تا زمانی که این پرسش‌ها بصورت متقاعد کننده‌های پاسخ داده نشوند، استفاده از PRP برای تسهیل ترمیم بافتی مورد توافق همگان نخواهد بود.